Historique médical et dentaire

Nom et prénom

Profession

Activité sportive ?

Oui
Non

Fréquence

Situation familiale

Êtes vous en bonne santé ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Prenez vous des médicaments régulièrement ?

Oui
Non

Quels médicaments ?

Êtes vous ou avez vous été sous traitement par biosphates ces 24 derniers mois ?

Oui
Non

Êtes vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui
Non

Allergies

Certains membres de votre famille ont-ils ?

Du diabète
Des pathologies cardio-vasculaires

Êtes-vous fumeur ou ancien fumeur ?

Oui
Non

Fumeur ?

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui
Non

Si ce n'est pas le cas quel moyen de contraception utilisez vous ?

Pilule
Stérilet
Autre
Aucun

Quelle est la raison de votre consultation ?

Avez vous rencontré des difficultés lors de vos précédentes visites chez le dentiste ?

Sur une échelle de 0 à 10, à combien évaluez-vous votre stress chez le dentiste ?

Valeur sélectionnée : 0

Vos gencives sont-elles en bonne santé ? (plusieurs choix possibles)

Saignements de gencive
Déchaussement et/ou récession de gencive
Mauvaise Haleine et/ou mauvais goût dans la bouche
Un ou plusieurs membre de ma famille est concerné par la maladie parodontale

Avez-vous des dents absentes ?

Oui
Non

Si oui pour quelles raison ?

Avez-vous les gencives ou les dents sensibles ?

Oui
Non

Lorsque vous vous regardez dans un miroir, remarquez vous que vos dents ou gencives ont des defauts ?

Oui
Non

Si oui, pour quelle raison ces défauts n'ont pas été corrigés ?

Vous sentez-vous sur(e) de vous quand vous souriez ?

Oui
Non

visites stress defauts

Trouvez-vous souvent que les autres ont un plus joli sourire que le votre ?

Oui
Non

Sur une échelle de 0 à 10, à combien évaluez-vous votre stress en général ?

Valeur sélectionnée : 0

Connaissez-vous le bruxisme ou la crispation des muscles des machoires ?

Oui
Non

Vous arrive t'il de serrer fortement ou durablement les dents ?

Oui
Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Oui
Non

Avez-vous des difficultés à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

Oui
Non

Prenez-vous soin de votre bouche au quotidien ?

Oui
Non

Si non, pour quelles raison ?

Utilisez vous ? (plusieurs choix possibles )

Fil dentaire
Brossettes inter-dentaires
Bains de bouche

Etes-vous confortable avec votre bouche quand vous ? (plusieurs choix possibles )

Souriez
Mangez
Dormez

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